痛风

　　1.蛋白多糖学说

　　2.温度相关学说

　　3.创伤及其他影响因素

　　此外，关节腔及其周围组织血液供应相对较少，运动时，组织耗氧量增加，无氧酵解乳酸产生增多以致pH下降等，均可诱使急性痛风发作。

　　一、关节病变

　　（一）急性痛风性关节炎

　　多起病急骤，首次发作常始于凌晨，通常只累及外周个别关节，约50%病例第一跖趾关节为首发关节。在整个病程中，约90%以上病人均有第一跖趾关节受累。关节局部疼痛、皮色潮红，甚至发亮，有时可见静脉扩张和瘀斑，活动受限。局部症状迅速加重，数小时内可达高峰，以至病人辗转反侧，难以忍受。常常伴有全身不适，甚至恶寒颤栗，体温升高。高热者可达39℃以上，伴心动过速，肝脏肿大，明显多尿等症状。初次发作后，轻者在数小时或1～2日内自行缓解，重者持续数日或数周后消退。炎症消退后，局部皮肤呈暗红、偏微紫色，皮肤皱缩，伴有脱屑和轻度搔痒，以后逐渐恢复。

　　除蹠趾关节外，四肢关节均可受累，但大多数为下肢关节，越是肢体远端关节受损，其症状也愈典型。

　　急性发作有下列诱因存在：大量饮酒或进食富含嘌呤的食物；劳累过度或关节劳损；情绪激素或精神刺激；受冷受潮；手术或创伤；药物诱发如应用利尿剂；癌肿化疗或放射治疗等。

　　急性痛风性关节炎缓解后，常在1年内复发。复发频度个别差异较大。

　　（二）慢性痛风性关节炎

　　随着急性发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变成为慢性，以致形成关节畸型。从最初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜行慢性病变。

　　由于尿酸盐在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎症反应，受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛破坏并有较大皮下结节形成，终致病变关节畸形而丧失功能。

　　虽然，慢性痛风性关节炎可侵犯各部关节，并使许多关节同时受累。但很少侵及脊柱关节和肋软骨，即使侵犯也症状轻微，有时表现为胸痛、腰背痛、肋间神经痛等。

　　二、痛风结节

　　痛风结节又称痛风石，是尿酸钠沉积于组织所致。由于尿酸盐不易透过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风结节，但以关节软骨及关节周围组织多见。

　　体表痛风结节的好发部位是外耳，尤其以耳轮和对耳轮多见；其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱；少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨、角膜或巩膜。

　　痛风结节的特征：①突出皮表呈淡黄色或白色圆形或椭圆形结节；②数目不等；③大者如鸡蛋小者只有米粒大小；④质地硬韧或较柔软；⑤随体积增大，表皮变薄或损伤而破溃，可流出白色尿酸盐结晶。

　　三、肾脏损害

　　肾脏损害是痛风的第二个常见临床表现。痛风的肾脏损害与痛风关节炎的严重程度无关，轻度关节炎可有肾脏病变，而严重关节炎病人亦可无肾脏异常。常见的肾脏损害有以下几种。

　　（一）尿酸盐肾病

　　单价尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎，致肾小球损伤最终引起肾硬化。最初表现为夜尿增多，尿比重降低，有轻至中度蛋白尿，开始为间歇性，以后发展为持续性蛋白尿。此外，可见镜检血尿及白细胞增多。病程迁延、缓慢进展，若不予以治疗，则在10年后出现氮质血症。倘伴有高血压、肾盂肾炎、糖尿病等，则较早进入尿毒症期。部分病人以肾小球病变为主，病程进展相对迅速，可较早发生肾功能衰竭。

　　（二）急性尿酸性肾病

　　（三）尿酸性尿路结石

　　四、心脏病变

　　尿酸盐可在心脏内膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌间质和传导系统中沉积，甚至形成结石，引起心肌损害，冠状动脉供血不足、心律失常和心功能不全。对此，有人称之"痛风性"心脏病。文献中，有在二尖瓣或心脏传导系统发现尿酸盐结石，甚至引起完全性房室传导阻滞的报道。但痛风病人的心脏表现直接为尿酸盐引起者尚属少见，大部分是由于合并冠心病所致。

　　五、继发性痛风的临床特点

　　（一）具有原发疾病的临床特征

　　任何继发性高尿酸血症均可引起继发性痛风。能引起继发性高尿酸血症的主要疾病包括核酸代谢亢进和肾排泄尿酸盐降低两类。其中，以慢性髓增生症和各种疾病所致的肾功能不全为多见。无疑，这些病人一般均具有原发疾病的临床特征。但是，有少数痛风症状可以出现在原发疾病症状之前，如慢性骨髓增生症所引起的继发痛风症状即可出现于其原发疾病症状之间数月甚至数年。

　　（二）血清尿酸盐含量明显升高

　　（三）痛风症状不典型

　　由于原发病疾病症状较重，病程较短，痛风性关节炎症状较轻且不典型，很少形成痛风结节，以致原发疾病症状往往掩盖痛风症状，加之有些原发疾病，迅速进入垂危阶段，，也使继发性痛风易被忽略。

　　（四）多有肾脏受累

　　由原发疾病引致肾脏病变，诱发肾功能不全自不待言，即使因核酸代谢增加引起的继发性痛风，也可因血尿酸明显升高和尿酸大量排泄，而引起少尿型或多尿型急性肾功能衰竭和形成尿路结石。

　　不同的检测方法结果不一，国外男性正常值尿酸酶法一般为7mg/dl，女性比男性约低1mg/dl左右。痛风患者都伴有血尿酸盐的增高，但由于尿酸本身的波动性（如急性发作时肾上腺皮质激素分泌增多，利尿酸作用加强），及进水利尿和药物等因素影响，有时检测血尿酸盐可以正常，须反复检查才能免于漏诊。

　　（二）尿液尿酸测定

　　对诊断急性关节炎帮助不大，因有半数以上痛风患者小便尿酸排出正常，但通过尿液检查了解尿酸排泄情况，对选择药物及鉴别尿路结石是否由于尿酸增高引起有所帮助。正常饮食24小时尿酸排出在600mg以下。

　　（三）滑囊液检查

　　急性期如踝、膝等较大关节肿胀时可抽取滑囊液进行旋光显微镜检查，于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶，有诊断意义。光学显微镜检查的阳性率仅及旋光显微镜的半数。滑囊液分析也有帮助，白细胞计数一般在1000～7000之间，可达50000，主要是分叶核粒细胞。

　　（四）X线检查

　　早期急性关节炎除软组织肿胀外，关节显影正常，反复发作后才有骨质改变，首先为关节软骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，病变发展则在软骨下骨质及骨髓内均可见痛风石沉积，骨质呈凿孔样缺损，无率缺损范围大小，其边缘均锐利，缺损呈半圆形或连续弧形的形态，骨质边缘可有增生反应。

　　（五）痛风石特殊检查

　　对痛风结节可作活组织检查，或特殊化学试验鉴定，还可作紫外线分光光度计测定及尿酸酶分解测定。

　　不同的检测方法结果不一，国外男性正常值尿酸酶法一般为7mg/dl，女性比男性约低1mg/dl左右。痛风患者都伴有血尿酸盐的增高，但由于尿酸本身的波动性（如急性发作时肾上腺皮质激素分泌增多，利尿酸作用加强），及进水利尿和药物等因素影响，有时检测血尿酸盐可以正常，须反复检查才能免于漏诊。

　　（二）尿液尿酸测定

　　对诊断急性关节炎帮助不大，因有半数以上痛风患者小便尿酸排出正常，但通过尿液检查了解尿酸排泄情况，对选择药物及鉴别尿路结石是否由于尿酸增高引起有所帮助。正常饮食24小时尿酸排出在600mg以下。

　　（三）滑囊液检查

　　急性期如踝、膝等较大关节肿胀时可抽取滑囊液进行旋光显微镜检查，于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶，有诊断意义。光学显微镜检查的阳性率仅及旋光显微镜的半数。滑囊液分析也有帮助，白细胞计数一般在1000～7000之间，可达50000，主要是分叶核粒细胞。

　　（四）X线检查

　　早期急性关节炎除软组织肿胀外，关节显影正常，反复发作后才有骨质改变，首先为关节软骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，病变发展则在软骨下骨质及骨髓内均可见痛风石沉积，骨质呈凿孔样缺损，无率缺损范围大小，其边缘均锐利，缺损呈半圆形或连续弧形的形态，骨质边缘可有增生反应。

　　（五）痛风石特殊检查

　　对痛风结节可作活组织检查，或特殊化学试验鉴定，还可作紫外线分光光度计测定及尿酸酶分解测定。

　　痛风是终生性疾病。因此，终生监测和降低血尿酸水平是痛风预防和保养的中心问题。痛风的早期诊断、坚持用药、健康的生活方式，注意运动和卫生的饮食习惯，是十分有效的综合治疗。目前，由于患者及时就医及普遍关注，因此造成本病晚期表现的典型病例越来越少见。

　　具体地说，对易患人群如何预防和早期发现；对已确诊患者的无症状期应定期做血尿酸测定，以控制和减少症状的发作，达到保护关节、保护肾脏，则是痛风预防和保养的最终目的。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变使高嘌呤、高蛋白质的摄入大量增加，以及不断增加的酒的摄入，使痛风的发病率逐年上升，而且更趋于年轻化。因此，医生建议：

　　1.对健康或有痛风家族史的中年男性，应少吃或不吃高嘌呤食物，如动物肝脏、海鲜食品、骨髓、沙丁鱼等。其次，猪肉、牛肉、鸭、鹅、干豆类也含较多嘌呤物质。酒类能抑制肾脏对尿酸的排泄，引起血尿酸增高，因此应禁酒或少饮酒。而进食高嘌呤食物同时大量饮酒更是不良的饮食习惯。

　　2.痛风患者无论是发作期还是无症状期，均应禁食高嘌呤食物、禁酒，尤其是啤酒，含有高嘌呤物质，大量饮啤酒极易诱发急性痛风性关节炎发作。冬季的火锅餐--肉、海鲜、动物内脏、蘑菇等，在反复煮沸的火锅汤中含有大量嘌呤物质，应禁食。大部分新鲜蔬菜、瓜果、牛奶及乳制品、鸡蛋含嘌呤较少，应多加食用以调节饮食，并配合降尿酸的药物治疗。