高血压

　　二、继发性高血压（症状性高血压）

　　1、肾性高血压

　　2、内分泌性高血压

　　3、心血管疾病                                                                                       

　　4、神经源性高血压

　　6、其他  妊娠高血压综合征、血紫质病、真性红细胞增多症、类癌综合征

　　一、确定高血压的存在

　　由于影响血压的因素很多，一次测量血压升高带有很大的偶然性，因此血压测量要多时、多次、准确测量。

　　二、寻找继发性高血压的原因

　　1、病史：①发病年龄轻，反复出现水肿、蛋白尿、血尿并较早出现肾功能损害者肾炎可能性大，合并贫血者说明肾炎已进人慢性阶段或已发生了肾功能不全；②育龄妇女，反复出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、乏力等症状伴高血压者可能为慢性肾盂肾炎；③多年糖尿病史，近期出现蛋白尿、水肿、高血压者符合糖尿病肾病表现；④高血压伴有明显关节肿痛、皮肤损害、肾损害（血尿、蛋白尿）者应想到风湿性疾病损害肾脏引起的继发性高血压；⑤满月脸、皮肤紫纹、向心性肥胖、眉发浓密、皮肤痤疮伴有轻度高血压是库欣综合征的特征；⑥高血压、低血钾、夜尿增多提示原发性醛固酮增多症的诊断；⑦若患者血压突升突降，升压时伴心悸、头晕、脸色苍白者应注意有无嗜铬细胞瘤；⑧老年人出现的单纯收缩期高血压是大动脉硬化的表现；⑨收缩压升高、舒张压下降、脉压增宽伴有主动脉瓣区杂音者为主动脉瓣关闭不全的特征；⑩妊娠出现高血压、水肿、蛋白尿三联症者很容易想到妊娠高血压综合征；应用儿茶酚胺类、皮质激素类或中枢兴奋剂后出现的高血压称为药物性或医源性高血压。

　　2、体格检查：除了注意患者体态、身高、胖瘦、面容外，尚应注意患者肾区有无包块、脐上区有无血管杂音，对特殊病人还要分别测量左右上肢、甚至下肢血压，以排除多发性大动脉炎或先天性主动脉缩窄的可能。

　　3、实验室和特殊检查：主要是针对常见继发性高血压的原因进行一些必要的检查，如用于肾性高血压的尿常规、尿细菌培养、肾功能测定、肾及肾动脉的超声威CT检查；用于内分泌性高血压的肾上鹅质、髓质激素测定、T3L测定、血电解质测定、肾上腺B超、CT、核磁共振检查等。另外，心电图、超声心动图、眼底检查目前也已成为高血压患者的常规检查，确定患者靶器官受累的程度，便于高血压的临床分期。

　　三、确立原发性高血压的诊断与分期（或分度）

　　1、按靶器官受累程度一般将高血压病分为三期：

　　第一期：有高血压，但临床无心、脑、肾方面表现。

　　第二期：有高血压，并有下列表现之一者；①左心室肥厚（体检、X线、心电图或超声心动图证实h②眼底动脉普遍或局部狭窄；③蛋白尿或血肌配浓度轻度增高。

　　第三期：有高血压，并有下列表现之一者：①脑出血或高血压脑病；②心力衰竭；③肾衰竭；④眼底出血或渗出，可有乳头水肿。

　　2、按舒张压水平一般将高血压病分为三度：

　　轻度：12．7-13．5  kPa（90-104 mmHg）

　　中度：14．0-15．2  kPa（105-114mmHg）

　　重度：＞ 15．2kPa（115 mmHg）

　　四、高血压急症

　　所谓高血压急症是指部分高血压患者血压在短时间内发生急剧升高的临床状态，主要包括恶性高血压、高血压危象和高血压脑病三种。

　　（1）恶性高血压：中、重度高血压患者血压明显升高，并伴有眼底出血、渗出、视乳头水肿和肾功能不全，心、脑也可有功能障碍。

　　（2）高血压危象：指高血压患者血压在短时间内迅速而显著升高，并伴有头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、视力模糊等征象。

　　（3）高血压脑病：指高血压患者在血压突然升高的同时伴有明显中枢神经系统功能障碍表现，如严重头痛、呕吐、神志改变等，但一般无肢体活动障碍。

　　起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时被发现，少数可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状，严重时可继发高血压危象或高血压脑病，晚期常并发心、脑、肾等重要脏器损害，甚至出现脑出血、心力衰竭、尿毒症等。

　　二、继发性高血压

　　（一）肾性高血压

　　1、急性肾小球肾炎（急性肾炎）。其临床特征是：①儿童发病多见；②发病前有病原微生物感染史；③少尿和肉眼血尿；④水肿；⑤多数伴有高血压；⑤尿液检查以红细胞增多和蛋白尿为特征。

　　2、慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）。表现为程度不等的高血压、水肿、蛋白尿、血尿及肾功能损害。

　　3、IgA肾病。常以单纯性血尿为主要表现。临床诊断须靠肾活检后免疫病理检查。

　　4、间质性肾炎。临床表现为畏寒、发热、皮疹、少尿、蛋白尿、尿红白细胞增多等，除少数合并急性肾衰竭者外，一般很少引起高血压。但尿常规检查有红白细胞增多和蛋白阳性，随病情进展逐渐出现高血压、贫血及夜尿增多。X线或超声检查患者双肾体积缩小，表面不平。

　　5、慢性肾盂肾炎。临床表现有全身感染中毒症状（乏力、低热、关节酸痛）、尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛、腰痛）和尿中白细胞增多三大表现，尿细菌学检查阳性是诊断的重要依据。慢性肾盂肾炎引起高血压仅见于疾病晚期肾实质遭受严重破坏甚至发生尿毒症时。

　　6、肾动脉狭窄。静脉肾盂造影、肾动脉造影、肾图检查、放射性核素检查、肾CT检查、分肾功能测定等对确立诊断也有一定帮助。

　　7、糖尿病性肾病变。糖尿病病史超过十年者，临床出现高血压、水肿、蛋白尿等糖尿病肾病的典型表现，此期尿液检查可以发现白细胞和管型，血浆总蛋白和清蛋白低下，血脂可以升高；晚期发生肾衰竭尿毒症。

　　8、痛风性肾病变。根据典型关节炎发作表现，泌尿系结石病史和化验血尿酸升高，一般可做出诊断，必要时辅以关节腔穿刺取滑液检查或痛风石活检可明确诊断。

　　9、风湿性疾病。临床比较常见的有狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、硬度病等。

　　（1）狼疮性肾炎的临床表现差异很大，轻者仅偶有少量蛋白尿，严重者可有血尿、蛋白尿、高血压、肾功能损害等典型肾炎综合征表现。

　　（2）结节性多动脉炎的临床表现为显著的镜下血尿、红细胞管型及进行性肾衰竭，患者常有进行性高血压，临床诊断主要靠活检证实。

　　（3）硬皮病的临床表现分急性和慢性两型，急性者突然起病，类似恶性高血压，常在数天至数周内出现氮质血症；慢性型表现为在多年硬皮病基础上逐渐出现的轻度蛋白尿和镜下血尿，血压常轻度升高，病情进展比较缓慢，晚期也可并发氮质血症。本病确诊有赖于皮肤和肾组织活检。

　　10、双侧性多囊肾。主要临床表现是血尿、蛋白尿、高血压和慢性肾功能不全。诊断主要靠影像学方法B超、CT。

　　11、肾肿瘤。肾肿瘤患者出现高血压者有下列三种：

　　（1）近球装置细胞瘤：为肾脏良性肿瘤，可引起明显的血压升高。

　　（2）肾母细胞瘤：此瘤能自主分泌肾素，但引起高血压者并不很多。

　　（3）肾细胞癌，可引起包括高血压在内的多种复杂的泌尿系统外症状。

　　12、中毒性肾病 中毒性肾病是指由于化学、物理及生物因素损害肾脏引起的，临床表现以肾病综合征为主，部分伴有高血压。

　　13、过敏性紫癜肾炎 过敏性紫癜肾炎常发生于链球菌感染后的儿童，但累及肾脏者成人多见。临床上除了过敏性紫癜的表现外，可以伴有血尿、蛋白尿和高血压。

　　14、血小板减少性紫癜 本病多见于青年女性，肾脏受累者临床可以出现血尿、蛋白尿和管型尿，1／2伴有不同程度的高血压。

　　（二）内分泌性高血压

　　1、皮质醇增多症又称库欣综合征，患者有满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、骨质疏松、高血压。

　　2、原发性醛固酮增多症。其临床三大特点是：高血压、低血钾和夜尿增多。结合必要的血尿化验可以确诊。

　　3、嗜铬细胞瘤。高血压为本病最主要的临床表现，有阵发性和持续性两型。阵发性高血压患者平时血压不高，发作时血压骤升，，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、心前区疼痛、心律失常、恶心、视力模糊等。严重者可并发急性左心衰竭或脑血管意外；持续型患者血压在持续升高的基础上也有阵发性发作，另外还可有畏热、多汗、低热、心动过速、心律失常、头痛、焦虑、消瘦、体位性低血压、血压波动大等表现。通过血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定、肾上腺B超或CT检查可以明确诊断。

　　4、甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者在临床上除了有怕热、多汗、消瘦、心动过速以及甲状腺肿大外，血压（尤其收缩压）常有不同程度升高。

　　（三）心血管系统疾病

　　1、主动脉瓣关闭不全。临床症状主要是心脑缺血所致的胸痛和头晕；收缩压正常或略升高，舒张压降低，脉压增大。

　　2、主动脉缩窄。临床上主要表现为上肢血压升高而下肢血压下降，并有挠动脉搏动有力，下肢股动脉及足背动脉搏动减弱或消失及下肢乏力、易疲劳、发冷感等下肢血液循环障碍表现。查体时可以发现股动脉搏动延迟于颈动脉搏动，临床诊断主要靠血管多普勒超声及选择性主动脉造影检查。

　　（四）神经系统疾病

　　常见疾病有：①颅内占位病变（肿瘤、脓肿、血肿、肉芽肿等）；②脑细胞水肿；③脑脊液增加或循环障碍。

　　（五）医源性高血压

　　医源性高血压是指在临床诊断或治疗过程中产生的暂时性血压升高。临床上常见于应用某些药物后引起血压暂时性升高。所谓“白大衣现象”或“诊所高血压”也应属于医源性高血压的范畴。

　　（六）其他

　　1、妊娠高血压综合征 简称妊高征，临床主要表现为妊娠期间出现高血压、水肿和蛋白尿。

　　2、真性红细胞增多症，患者出现发绀、脾肿大、头晕、肢端麻木等表现，另外约半数患者可有高血压，尤以收缩压升高为主。患者红细胞大于6 × 1012/L，血红蛋白大于160g/L。