乳头溢液

　　乳头溢液和高泌乳素血症在临床上可同时出现，也可分别存在，两者可由多种原因所致。乳头溢液患者常伴高泌乳素血症，但血清泌乳素也可正常。高泌乳素血症患者，常伴乳头溢液或乳头溢液—闭经综合征，也可无自觉症状。

　　最主要的是有无应用相关药物史，以及服用时期，中止时间等，有无与这些药物有关的疾病，高血压、溃疡病、精神障碍、失眠，月经生育史 、哺乳史及其与乳头溢液的关系。

　　（二）乳头溢液的临床特点

　　1．乳头溢液和月经紊乱症候群

　　患者可自觉或不自觉溢乳，乳量可多可少，为乳白色，乳糖定性阳性，可发生于单侧或双侧乳房，也可左右乳房交替溢乳。乳房发育正常，也可增大或萎缩。男子溢乳者，多伴乳房增大。多数有继发性闭经，轻者月经正常，但经量减少或无排卵，常有不育。

　　2．垂体瘤症候群

　　其中泌乳素微腺瘤多见，女性患者早期仅有乳头溢液及月经紊乱。男性表现为性欲减退、阳痿。随肿瘤增大可出现头痛、视力减退、视野缺损等。尚可见肢端肥大症或皮质醇增多症。

　　3．乳头溢液—闭经综合征

　　大多是垂体微腺瘤或垂体瘤所致。

　　（三）乳头溢液的内分泌检查

　　1．血浆PRL基础值测定及动态功能试验是诊断泌乳素瘤的主要依据。如PRL基础值超过正常但＜2. nmol／L （5ng/ml），由药物所致可能性大；＞4. nmol／L （1ng/ml）有泌乳素瘤可能；如＞8. nmol／L （2ng/ml）则有助于垂体泌乳素瘤的诊断。

　　2．其他内分泌检查

　　（1）甲状腺功能测定：T3、T4、TSH。

　　（2）促性腺激素（TSH、LH）及雌激素、雄激素水平测定。

　　（3）GH测定及其动态功能试验：伴肢端肥大症患者除测GH基础值外，必要时做葡萄糖或溴隐亭抑制试验。

　　（4）肾上腺皮质功能测定：伴皮质醇增多症者，需测血、尿游离皮质醇，24 h尿 17-HCS、17-KS水平以及地塞米松抑制试验。

　　（5）异源激素分泌综合征的有关检查：如未分化型肺癌、肾癌等。

　　（四） 乳头溢液的X线检查

　　头颅平片、体层摄影（如蝶鞍薄分层摄影）特别是CT、MRI检查，对早期发现垂体腺瘤有重要价值。

　　1．器质性病变

　　（1）下丘脑浸润或变性疾病：

　　由于某种病变使下丘脑一垂体门脉循环阻断，从而解除了下丘脑泌乳素抑制因子对垂体PRL的抑制所致。

　　①原发性或继发性肿瘤：颅咽管瘤最常见，其次为神经胶质瘤、松果体瘤、脑室膜瘤、动脉瘤等。

　　②浸润：主要是肉芽肿病变，如结节病、组织细胞瘤等。

　　③变性：如脑炎后、颅底脑膜炎后、下丘脑区栓塞等。

　　（2）垂体病变

　　①泌乳素瘤或原发性泌乳素细胞增生：分泌泌乳素过多可致乳头溢液，最常见。

　　②垂体生长素瘤（巨人症和／或肢端肥大症）；其乳头溢液可由于生长激素（GH）具生乳作用，或同时PRL释放增多所致。

　　③垂体ACTH瘤（库欣病）除分泌大量ACTH引起皮质醇增多症外，也可分泌过多PRL而致乳头溢液。

　　④垂体混合细胞瘤：其组成以GH瘤、ACTH瘤和PRL瘤较多。

　　⑤空泡蝶鞍综合征：由于垂体受压、受粘连牵拉等原因，少数患者可有闭经、乳头溢液等内分泌症状。

　　（3）垂体柄损害：

　　创伤性或手术切断垂体柄等。

　　2．功能性

　　（1）Chiari-Frommel综合征：与妊娠有关，指产后起病伴闭经、乳头溢液。

　　（2）胸部及乳房疾患：见于刺激乳头及乳头区，如吸吮乳头、慢性乳腺炎、带状疮疹、胸腔胸壁及心脏外科手术后、乳腺肿瘤等胸壁病变、刺激乳头及乳房周围神经，通过脊髓、脑干而影响下丘脑功能，从而可解除其对垂体PRL的抑制作用导致乳头溢液。

　　（3）颅胸腹脊髓病变或损害：如脊髓痨、脊髓空洞症也偶有乳头溢液。

　　（4）药物

　　①雌激素：口服避孕药可能刺激PRL细胞增生肥厚和PRL分泌增加。

　　②抑制下丘脑多巴胺分泌或影响其效应而导致垂体PRL分泌过多的药物：如吩噻嗪类（氯丙嗪、丁酰拉嗪、氯拉静、奋乃静）；噻吨或硫蒽类（氯矾噻吨）；苯丁酮类（氟哌丁苯）联苯丁酯哌啶类（呱迷清）；以及琥珀酸克塞平、吗啉吲酮；儿茶酚胺耗竭剂（甲基多巴、利血）；普鲁卡因胺衍生物（甲氧氯普胺、舒必利）；H2一受体阻滞剂（如西咪替丁）；鸦片制剂（吗啡、美散痛）。

　　（5）精神因素：应激、假孕等，罕见。

　　（二）甲状腺疾病所致乳头溢液

　　1．原发性甲状腺功能减退症

　　可能由于甲状腺激素分泌减少，而下丘脑分泌TRH增多，刺激垂体分泌PRL增多。

　　2．甲状腺功能亢进症

　　本症患者发生溢乳甚为少见。可见于GraVe病、多结节甲状腺肿，以及药源性甲状腺功能亢进等。

　　（三）肾上腺疾病所致乳头溢液

　　1．原发性肾上腺皮质功能减退症

　　偶有乳头溢液者。

　　2．肾上腺皮质肿瘤

　　（四）分泌雌激素的肿瘤（源于卵巢或肾上腺皮质）伴乳头溢液

　　由于雌激素刺激PRL分泌增加所致、多囊卵巢综合征患者血中雌激素水平一般正常或相对增高。而相对稳定水平的雌激素可通过协同作用刺激PRL细胞增生肥厚和PRL合成增多。

　　（五）异源PRL分泌综合征所致乳头溢液

　　见于支气管肺癌（未分化型）、肾癌，可产生PRL样物质或抑制下丘脑泌乳素抑制因子的物质而引起乳头溢液。

　　（六）特发性乳头溢液

　　一般见于女性溢乳，月经正常，生殖器不萎缩，临床查不到明确的原因。

　　总之，以上各种原因通过不同途径引起病理性泌乳，除部分病因和发病机理未明外，绝大多数存在高泌乳素血症。由于过多泌乳素一方面可直接抑制垂体促性腺激素分泌，另方面还可抑制促性腺激素对卵巢的作用，因此患者 PRL升高。促性腺激素减少、雌激素分泌不足，临床上除表现乳头溢液外，部分患者还有闭经、阳屡、不育及生殖器萎缩等现象。