一、门脉高压导致血管破裂出血

　　常见于肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化等导致食管和胃底静脉曲张破裂出血。此外门静脉炎、静脉血栓形成门静脉受邻近肿瘤压迫等引起的门静脉阻塞、肝静脉阻塞等导致的门静脉高压。

　　二、炎症与溃疡

　　（一）炎症

　　反流性食管炎，急性糜烂出血性胃炎常因酗酒或口服吲跺美辛、泼尼松、水杨酸类药物导致急性胃粘膜损害。此外也可见于慢性胃炎。十二指肠炎、胃大部切除术后胆汁反流引起的吻合口炎与残胃炎。

　　（二）溃疡

　　食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤。

　　三、肿 瘤

　　（一）恶性肿瘤

　　常见的恶性肿瘤有食管癌、贲门癌、胃癌、胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌等。

　　（二）良性肿瘤

　　胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤。

　　四、物理或化学损伤

　　（一）物理损伤

　　剧烈呕吐引起的食管、贲门粘膜撕裂，器械检查或异物损伤，食管癌深部X线照射引起的放射性损伤。

　　（二）化学损伤

　　强酸、强碱及其他化学制剂引起的急性上消化道损伤。

　　五、全身性疾病

　　（一）血液病

　　急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血等。

　　（二）血管性疾病

　　过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。

　　（三）应激性溃疡

　　严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤。败血症、休克、重症心力衰竭等引起的应激状态。

　　（四）其他

　　尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

　　六、其 他

　　动脉瘤破入食管、胃、十二指肠，肝或脾动脉瘤破入上消化道，胃及十二指肠结核病。

　　一、病史   

　　（一）上腹疼痛

　　有慢性周期性节律性上腹疼痛史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大多产生于溃疡活动期，多见于冬春季节，出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈，或呈进行性发展而无明显节律性者，或开始有规律以后规律消失者，应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史，血吸虫病史，且大量呕血、黑便，不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血、黑便有利于胆道出血的诊断。

　　（二）服药及饮酒史

　　呕血之前有服用乙酸水杨酸、酒精、吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃粘膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者，应想到食管贲门粘膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者，应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。

　　（三）胃手术史

　　做过胃大部切除术或食管手术者，应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。

　　（四）吞咽困难

　　吞咽困难伴有呕血、黑便者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。

　　（五）全身出血倾向

　　呕血、黑便同时伴有皮肤粘膜等有出血倾向者，应考虑白血病、血小板减少性紫癜、血友病 等。有全身出血倾向伴有发热者，应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。

　　二、体格检查

　　蜘蛛病、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水等表现有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。若能触及肿大的肝脏，质硬，表面不平，有结节感有助于肝癌并发静脉曲张破裂出血之诊断。若上腹部可触及肿物感，且伴有左锁骨上淋巴结肿大，则有可能是胃癌出血。呕血、黑便、黄疸并可触及肿大胆囊者，可见于胰头癌或壶腹癌出血。发热、黄疸、右上腹绞痛，可能为胆囊病变引起的胆道出血。遗传性毛细血管扩张症所致出血，往往可发现皮肤与口腔粘膜毛细血管扩张。

　　三、实验室检查

　　呕血后白细胞、血小板低于正常有助于肝硬化的诊断，尤其出血后出现黄疸、肝功能异常、清蛋白减低并出现腹水，更有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。血小板计数低，白细胞计数及脾有异常，凝血试验异常，结合骨髓检查有助于血液病及出血性疾病之诊断。

　　四、器械检查

　　（一）B型超声和CT检查B超和CT对肝胆和胰腺病变可提示较可靠的诊断依据。

　　1、肝硬化 可显示肝脏的大小及有无占位性病变，脾脏的大小，门静脉及脾门静脉的宽度，有腹水时可发现液性暗区。

　　2、胆囊、胰腺病变  胆囊有占位性病变时，可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的、不随体位变动的团块。胰腺检查除直接观察肿瘤大小，还可了解癌肿的浸润程度，肝脏及周围转移情况。

　　（二）三腔二囊管压迫止血

　　患者出现呕血时急下三腔二囊管，用生理盐水冲洗胃内残留的血液，干净后不再出血则支持食管、胃底静脉曲张破裂出血，否则出血可能来自溃疡病、胃癌、出血性胃炎等。

　　（三）纤维内镜检查

　　急诊内镜检查前先用4℃生理盐水反复冲洗胃腔，待出血停止后迅速内镜检查，可发现食管、胃、十二指肠的病变及出血部位，并可做活检。

　　（四）X线钡餐检查

　　对食管、胃底静脉曲张，消化性溃疡，肿瘤等确诊有重要价值，一般主张出血停止1天至1周后检查。

　　〔五）选择性动脉造影

　　纤维内镜检查若无阳性发现，而患者仍有活动性出血时，可经股动脉插管进行选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影，造影剂溢出的部位，即是出血的部位。

　　呕血的出现，必须首先确定出血部位，出血是来自上消化道还是呼吸道。上消化道出血引起的呕血首先应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除术而咽下血液所致者加以区别。也须与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。需要鉴别的上消化道出血疾病有：  

　　一、食管疾病

　　（一）食管与胃底静脉曲张破裂

　　在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史，查体有严重的肝功能受损、如巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，血清清蛋白/球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血，一般出血量大且首先表现为呕血，颜色暗红或鲜红，常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小，出血停止后又渐渐增大，同时伴有腹部胀大，腹水增多。

　　（二）食管贲门黏膜撕裂伤

　　多由剧烈呕吐而诱发，一般首先是剧烈呕吐或干呕，继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，深度一般这黏膜下层，个别可深达肌层，大多是单个撕裂，偶可有2－4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

　　（三）食管癌

　　食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛，出血一般为小量隐性，以呕血为主，但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄，黏膜皱襞破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小、糜烂、出血情况，并可活检确定细胞类型。

　　二、胃、十二指肠疾病

　　（一）胃、十二指肠溃疡

　　溃疡病出血占上消化道出血的首位，但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史，且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天，多有上腹部疼痛加剧，服碱性药物止痛效果不佳，出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便，十二指肠溃疡出血多以黑便为主，确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象，是确诊溃疡病的可靠依据，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑，并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合就的一种严重并发症，较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便，应考虑吻合口溃疡出血，应进行胃镜检查。

　　（二）胃癌

　　发病年龄在40岁以上，尤其病史较短者，其出血量与贫血程度不相称时，要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病，其疼痛规律消失，服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血，典型者呕吐物为咖啡渣样，黑便往往持续时间较久，出血后胃痛症状无明显减轻。

　　（三）糜烂性出血性胃炎

　　大多有饮酒服药史（阿司匹林、保泰松等），由于损伤表浅，仅侵犯黏膜层，故X线检查无阳性发现。出血后24－48 小时内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑，治疗效果好。

　　三、全身性疾病

　　应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便，出血量大且有反复。